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各市衛(wèi)生健康委（中醫(yī)藥管理局），委屬有關(guān)單位，省屬衛(wèi)生健康有關(guān)事業(yè)單位：
為深入貫徹習(xí)近平法治思想，進一步加強全省醫(yī)療機構(gòu)法治建設(shè)，不斷提升醫(yī)療機構(gòu)依法決策、依法管理、依法執(zhí)業(yè)水平，我委研究制定了《山東省醫(yī)療機構(gòu)法治建設(shè)規(guī)范》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
山東省衛(wèi)生健康委員會
2023年11月22日
（信息公開形式：主動公開）
山東省醫(yī)療機構(gòu)法治建設(shè)規(guī)范
目 錄
第一章 總則
第二章 工作力量
第三章 工作制度
第四章 依法執(zhí)業(yè)
第五章 法治宣傳教育
第六章 組織保障
第七章 監(jiān)督管理
第八章 附則
第一章 總 則
第一條 為了加強醫(yī)療機構(gòu)法治建設(shè)，促進醫(yī)療機構(gòu)依法決策、依法管理、依法執(zhí)業(yè)，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)、維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章和“十四五”法治山東建設(shè)系列規(guī)劃、《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位法治建設(shè)的通知（試行）》（國衛(wèi)辦法規(guī)函〔2019〕914號）等文件精神，制定本規(guī)范。
第二條 本規(guī)范適用于本省各級各類醫(yī)療機構(gòu)。
第三條 本規(guī)范所稱的醫(yī)療機構(gòu)法治建設(shè)，是指醫(yī)療機構(gòu)充分運用法治思維和法治方式，規(guī)范開展決策運行、制度建設(shè)、執(zhí)業(yè)管理、風(fēng)險防控、普法教育等涉法事務(wù)工作，確保各項工作在法治框架內(nèi)運行。
第四條 加強醫(yī)療機構(gòu)法治建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，落實全面依法治國基本方略和省委省政府部署要求，圍繞進一步推動全省醫(yī)療機構(gòu)依法決策、依法管理、依法執(zhí)業(yè)的目標(biāo)任務(wù)，強化黨建引領(lǐng)、分類指導(dǎo)、統(tǒng)籌推進，努力構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)法治建設(shè)長效機制，充分發(fā)揮法治建設(shè)對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的引領(lǐng)、規(guī)范、推動和保障作用。
第五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格落實本規(guī)范要求，認真謀劃和開展好各項重點工作，通過全面加強法治建設(shè)，推動本單位規(guī)章制度更加完善、法治機制更加健全、法治力量更加強化、法治教育更加有效，干部職工法治意識、法治素養(yǎng)進一步提高，風(fēng)險防范化解能力進一步增強，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平更加優(yōu)質(zhì)高效。
第六條 山東省衛(wèi)生健康委員會（省中醫(yī)藥管理局）負責(zé)全省醫(yī)療機構(gòu)法治建設(shè)工作的監(jiān)督指導(dǎo)。
縣級以上地方衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)法治建設(shè)工作的監(jiān)督指導(dǎo)。
第二章 工作力量
第七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)強化法治工作力量，明確承擔(dān)法治工作的機構(gòu)或部門，配備專兼職工作人員。其中，三級公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確特定部門承擔(dān)法治工作，并根據(jù)單位規(guī)模和工作量配備專職工作人員，滿足本單位法治工作實際需要。
第八條 法治工作部門（機構(gòu)）的主要職責(zé)是：
（一）組織進行合法性審核；
（二）參與本單位重大事項決策；
（三）參與本單位重大突發(fā)事件、涉法糾紛、醫(yī)療糾紛等處置工作，提供專業(yè)法律意見；
（四）制訂本單位年度法治宣傳培訓(xùn)計劃，并組織實施；
（五）組織協(xié)調(diào)本單位涉法涉訴案件和仲裁案件的辦理；
（六）組織或參與本單位依法管理（依法執(zhí)業(yè)）自查的日常管理，定期開展案件評析，梳理法律風(fēng)險點，組織制定預(yù)防及處理措施；
（七）聯(lián)系、協(xié)調(diào)和管理法律顧問；
（八）配合完成衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門交辦的其他法治工作任務(wù)。
第九條 從事法治工作的人員應(yīng)當(dāng)具備以下條件：
（一）思想政治素質(zhì)過硬；
（二）具備良好的職業(yè)道德和高度的責(zé)任心；
（三）具備一定的醫(yī)學(xué)、法學(xué)、管理學(xué)等學(xué)科知識，熟悉衛(wèi)生健康相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)規(guī)章制度；
（四）具備良好的溝通、協(xié)調(diào)及應(yīng)變能力；
（五）嚴格遵紀(jì)守法，無重大違法記錄。
第十條 法治工作部門（機構(gòu)）應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，明確崗位職責(zé)和人員分工，規(guī)范各類涉法事務(wù)辦理流程，提高工作質(zhì)量和效率。
法治工作部門（機構(gòu)）負責(zé)人應(yīng)當(dāng)列席本單位研究重大決策事項、重大項目安排、大額度資金使用事項、重要管理制度、重要合同等的會議，并發(fā)表意見建議。
第十一條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)強化法治建設(shè)中的部門協(xié)作機制，進一步明確法治工作部門（機構(gòu)）與單位其他行政后勤部門、相關(guān)業(yè)務(wù)部門（科室）的工作職責(zé)和范圍，加強部門協(xié)作、形成工作合力，共同推動法治建設(shè)形成長效機制。
第十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)注重從內(nèi)部選拔和培養(yǎng)法務(wù)人才，加強法治工作隊伍建設(shè)，提高法治工作專業(yè)化、規(guī)范化水平。鼓勵具備條件的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立公職律師；鼓勵醫(yī)療機構(gòu)吸納熟悉醫(yī)學(xué)、法律專業(yè)知識的社會工作者、志愿者或第三方組織參與本單位法治建設(shè)工作。
第三章 工作制度
第十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)制定單位章程，建立和完善各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范以及部門和崗位職責(zé)，并嚴格遵守。
第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立并落實依法決策制度。對單位的發(fā)展規(guī)劃、“三重一大”等重大事項或重大問題，應(yīng)當(dāng)按照決策程序進行集體研究決定；對涉及單位長遠發(fā)展、與職工利益密切相關(guān)的重要事項，應(yīng)當(dāng)通過職工代表大會等形式聽取意見和建議；對涉及專業(yè)性和技術(shù)性強的事項，應(yīng)當(dāng)向?qū)＜易稍?/span>并開展可行性論證；對涉法工作事項，應(yīng)當(dāng)先行咨詢法治工作部門（機構(gòu)）或法律顧問的意見。
第十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立并落實合法性審核制度。在作出重大事項決策、重大項目安排、大額度資金使用決定，制發(fā)本單位重要管理制度，以及簽訂涉及醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)科研、基建工程、人事勞資、運營管理等事項的重大合同之前，均須進行合法性審核，從源頭上防范和控制法律風(fēng)險。未經(jīng)合法性審核的事項、文件、合同不得提交會議討論、審議，不得實施或簽署。
合法性審核完成后，法治工作部門（機構(gòu)）應(yīng)當(dāng)出具書面審核意見。
鼓勵醫(yī)療機構(gòu)將合法性審核制度延伸到各類糾紛調(diào)處、投訴舉報辦理及答復(fù)等涉法工作領(lǐng)域，發(fā)揮合法性審核嚴格把關(guān)作用，確保依法依規(guī)處置相關(guān)事項。
第十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立并落實法律顧問工作制度，結(jié)合實際工作需要，選擇適宜的法律顧問組織形式、工作模式和管理方式，提高醫(yī)療機構(gòu)依法處理各類事務(wù)、防范法律風(fēng)險的能力。
醫(yī)療機構(gòu)可以由法治工作部門（機構(gòu)）承擔(dān)法律顧問職責(zé)，也可以聘請執(zhí)業(yè)律師或律師事務(wù)所作為法律顧問。醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體及規(guī)模較小的醫(yī)療機構(gòu)，可以聯(lián)合聘請法律顧問。
法律顧問應(yīng)當(dāng)熟悉衛(wèi)生健康法律法規(guī)，理論基礎(chǔ)扎實、實踐經(jīng)驗豐富、自覺遵紀(jì)守法，能夠按照合同約定的職責(zé)及范圍提供優(yōu)質(zhì)法律服務(wù)。
醫(yī)療機構(gòu)要暢通法律顧問履職渠道，為法律顧問發(fā)揮作用提供便利、創(chuàng)造條件，同時要加強對法律顧問的管理和監(jiān)督。
第十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立并落實醫(yī)療機構(gòu)、投訴管理部門、科室三級投訴管理制度，規(guī)范投訴事項辦理程序，堅持以合法合規(guī)、合情合理為原則，認真做好相關(guān)事項的受理、調(diào)查、答復(fù)、調(diào)處等工作。
二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按要求設(shè)立警務(wù)室、監(jiān)控室、投訴室、調(diào)解室。
第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并落實依法執(zhí)業(yè)自查管理制度，每年至少開展1次全面自查，每季度至少開展1次日常自查，并根據(jù)工作需要和上級要求開展好專項自查。
二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確依法執(zhí)業(yè)管理部門，配備專職依法執(zhí)業(yè)管理人員；其他醫(yī)療機構(gòu)配備專職或兼職依法執(zhí)業(yè)管理人員。
第十九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立典型案例評析制度，定期組織對各類涉法糾紛、訴訟仲裁、行政處罰和醫(yī)療事故等典型案例開展評析，及時發(fā)現(xiàn)并反饋問題，督促整改落實。
第四章 依法執(zhí)業(yè)
第二十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅持以人民健康為中心，落實依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任，嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，把依法執(zhí)業(yè)要求融入機構(gòu)管理運行的全領(lǐng)域、全過程。
第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的執(zhí)業(yè)地點、類別和診療科目開展相應(yīng)的診療活動，使用規(guī)范的診療服務(wù)項目名稱。
醫(yī)療機構(gòu)不得使用非衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員從事專業(yè)技術(shù)工作或使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事其專業(yè)以外的診療活動。
第二十二條 醫(yī)務(wù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，遵守有關(guān)臨床診療技術(shù)規(guī)范和各項操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療、合理用藥、合理檢查，因病施治，嚴禁過度檢查和治療。
醫(yī)務(wù)人員不得利用職務(wù)之便索要、非法收受財物或者牟取其他不正當(dāng)利益。
第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，嚴格執(zhí)行藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用設(shè)備、消毒藥劑、血液等的進貨查驗、保管使用等制度，禁止擅自購置大型醫(yī)用設(shè)備，禁止使用無合格證明文件、過期等不合格的藥品、醫(yī)療器械、消毒藥劑、血液等。
第二十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理規(guī)定，開展與其技術(shù)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，保障臨床應(yīng)用安全，降低醫(yī)療風(fēng)險；采用醫(yī)療新技術(shù)的，應(yīng)當(dāng)開展技術(shù)評估和倫理審查，確保安全有效、符合倫理；開展手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等具有較高醫(yī)療風(fēng)險的診療活動，應(yīng)當(dāng)提前預(yù)備應(yīng)對方案，主動防范突發(fā)風(fēng)險。
第二十五條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格按照規(guī)定填寫并妥善保管病歷等醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷等醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。
病歷填寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范；電子病歷的建立、使用、保存和管理，還應(yīng)當(dāng)符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》的有關(guān)規(guī)定。
第二十六條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，根據(jù)患者病情、預(yù)后不同以及患者實際需求，突出重點，采取適當(dāng)方式進行溝通，嚴禁出現(xiàn)誘導(dǎo)、欺詐和強迫等違法違規(guī)行為。
第二十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定加強信息公開管理，堅持依法依規(guī)、便民實用、及時主動的原則，建立健全醫(yī)療服務(wù)信息公開機制，提高信息質(zhì)量、規(guī)范公開流程、主動接受監(jiān)督。
第二十八條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等相關(guān)規(guī)定，加強對本機構(gòu)診療行為和醫(yī)?；鹗褂们闆r的全面監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效、合理使用。
第二十九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)持續(xù)加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員大力弘揚新時代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神，嚴格落實廉潔從業(yè)“九項準(zhǔn)則”，遵守行業(yè)規(guī)范、改進工作作風(fēng)，努力提高專業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量。
第五章 法治宣傳教育
第三十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強法治學(xué)習(xí)教育，制定并落實學(xué)法培訓(xùn)制度和年度學(xué)法計劃，將法治學(xué)習(xí)納入黨委理論學(xué)習(xí)中心組重點專題，納入各級干部培訓(xùn)計劃，并作為各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)的重要內(nèi)容，推動形成“自覺守法、辦事依法、遇事找法、解決問題用法、化解矛盾靠法”的良好氛圍。
圍繞學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想以及黨內(nèi)法規(guī)、國家法律法規(guī)和衛(wèi)生健康法律法規(guī)，黨委理論學(xué)習(xí)中心組每年至少開展1次專題理論學(xué)習(xí)；黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和部門、科室主要負責(zé)人每半年至少開展1次法治學(xué)習(xí)；全體醫(yī)務(wù)人員每年至少接受1次集中法治培訓(xùn)；在各類崗前培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中，法律法規(guī)培訓(xùn)內(nèi)容不低于10%。
第三十一條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格落實普法責(zé)任制，制定并落實年度普法計劃，加強普法陣地和普法隊伍建設(shè)，積極開展社會普法活動，通過印發(fā)宣傳冊頁、開設(shè)普法專欄、舉辦法治講座、開展線上普法以及各種衛(wèi)生日、相關(guān)疾病防治日（周）等形式，大力宣傳衛(wèi)生健康法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)流程及辦事指南等內(nèi)容，講好衛(wèi)健法治故事，引導(dǎo)社會公眾理解、尊重、支持衛(wèi)生健康事業(yè)，共同營造尊醫(yī)重衛(wèi)、崇德尚法的良好環(huán)境。
第六章 組織保障
第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)法治建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮單位黨組織把方向、管大局、保落實的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，保障和推動法治建設(shè)的深入開展。
第三十三條 醫(yī)療機構(gòu)黨政主要負責(zé)人應(yīng)當(dāng)履行推進法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，成立法治建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，牽頭制定法治建設(shè)實施方案，加強對法治建設(shè)的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌推進。
第三十四條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將法治建設(shè)納入本單位總體發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃，與業(yè)務(wù)工作同部署、同推進、同落實、同考核。
黨政會議每年至少2次研究單位法治建設(shè)工作，及時解決工作中存在的突出問題。
第三十五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)強化法治建設(shè)工作保障，將法治建設(shè)所需經(jīng)費納入單位預(yù)算，加強崗位設(shè)置及人員配備，為工作開展提供必要的辦公場所和設(shè)施設(shè)備。
第三十六條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)落實年終述法工作制度。黨政主要負責(zé)人要將履行推進法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)情況列入年終述職內(nèi)容；其他領(lǐng)導(dǎo)干部、中層骨干要在年終述職時，對履行法治建設(shè)責(zé)任情況一并作出說明。
第三十七條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對干部職工學(xué)法用法情況及領(lǐng)導(dǎo)干部述法評議情況的考核評估，并將考評情況作為年度考核和競聘上崗的重要依據(jù)，樹立重視法治素養(yǎng)和法治能力的用人導(dǎo)向。
第七章 監(jiān)督管理
第三十八條 各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療機構(gòu)法治建設(shè)的統(tǒng)籌謀劃、培訓(xùn)指導(dǎo)、考核評價和監(jiān)督檢查，將法治建設(shè)情況納入等級醫(yī)院評審、年度績效考核、大型公立醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)、不良執(zhí)業(yè)行為記分管理、醫(yī)療質(zhì)量定期檢查等工作的指標(biāo)體系，建立健全年終述法制度，將法治建設(shè)成效作為衡量醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)干部工作實績的重要內(nèi)容。
第三十九條 各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)及時總結(jié)提煉醫(yī)療機構(gòu)法治建設(shè)中的典型經(jīng)驗做法，加強宣傳引導(dǎo)、擴大工作成效，推動醫(yī)療機構(gòu)法治建設(shè)不斷向縱深發(fā)展。
第四十條 各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當(dāng)強化責(zé)任追究，對不按要求開展法治建設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)，在一定范圍內(nèi)進行通報，必要時約談其主要負責(zé)人；對應(yīng)當(dāng)進行合法性審核而未落實、應(yīng)當(dāng)采納法治工作部門（或法律顧問）意見而未采納、應(yīng)當(dāng)由集體決策而未集體決策，造成重大損失或嚴重不良影響的，依法依規(guī)追究醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人、負有責(zé)任的其他領(lǐng)導(dǎo)人員和相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任。
第八章 附 則
第四十一條 各級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門可以根據(jù)本規(guī)范，結(jié)合本地具體情況制訂實施細則。
第四十二條 省衛(wèi)生健康委依據(jù)本規(guī)范，研究制定醫(yī)療機構(gòu)法治建設(shè)參考標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)工作需要進行動態(tài)調(diào)整。各市衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門可以結(jié)合工作實際，對參考標(biāo)準(zhǔn)進行細化和調(diào)整，用于指導(dǎo)本市醫(yī)療機構(gòu)法治建設(shè)工作。
第四十三條 本辦法自2023年12月25日起施行，有效期至2028年12月24日。2021年2月1日起實施的《山東省醫(yī)療機構(gòu)法治建設(shè)規(guī)范（試行）》同時廢止。 |
